附件四

城镇职工基本医疗保险业务经办政策简表（四）

种类：转诊转院

概念

参保人员在住院过程中因诊断或治疗原因需转往其他定点医院（包括市内及本市转外埠住院）

市  内  就  诊  转  院

原则

         允许由低级医院向高级医院或高级医院向低级医院转诊转院；同级医院之间不办理转诊转院（综合医院转专科医院除外）。

转   院   程   序

转出          医院

        1.填写《转诊转院审批表》交参保职工；

        2.参保职工办理出院手续，结清个人应负担的费用；

        3.急诊转诊转院的，先转院并在转出后3日内补办手续（包括审批表及个人结帐等）。

社保           分中心

        1.参保人或家属持《医疗保险证》、《转院审批表》、转入医院《住院证》到分中心办理审批登记；

 2.社保机构审核同意后，在《转院审批表》上签署意见并开具《同意住院书》

转入          医院

        1.参保人到转入医院办理住院手续，并按正常住院交纳“住院预交费”；

        2.医院审核相关的证件（包括《转院审批表》）；

        3.其他情况同正常住院。

起付标准

转诊转院视同同一次住院

下级转上级医院

        已发生的医疗费用（符合医保范围）不足转入医院的起付标准的，须补足差额部分。

上级转下级医院

        已发生的医疗费用（符合医保范围）超过下级医院起付标准的，不再交纳起付费，超出部分不予退还；不足下级医院起付标准的，须补足差额部分。

本  市  转  外  埠  住  院

条件

        参保人员因病情变化需转往外埠住院就医的，需由转诊转院责任医院开具证明，社保机构批准后方可转出。危急患者可在转出后3日内补办手续。因诊断原因转出的，确诊后，应回本市医院治疗；因治疗原因转出的，应在本市医院确诊后转出。

责任医院

        医大总医院、医大二院、一中心、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠病）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。

外埠医院

        北京协和医院（疑难病症）、北京阜外医院（心、胸外科）、北京友谊医院（肾病）及市劳保行政部门指定的其他医院。

申请程序

        持责任医院开具的《转院审批表》、《身份证》、《医疗保险证》到单位所在的社保中心服务窗口办理申请登记。经审核同意后，方可到外埠住院。

外埠住院

        参保人员在外埠住院就医的费用先由个人或所在单位垫付，出院后，通过单位到所属社保分中心办理报销手续。

报   销   办   法

自负比例

在原有自负比例基础上提高5%

时间

每年6、12月的10-15日

材料

        在外埠医院住院就医的全部票据（需背书有本人的签名）、出院诊断证明、住院病历（或医嘱）复印件、住院费用明细、底联处方、就诊记录、相关检查结果、《身份证》复印件、《医疗保险证》复印件。

单位汇总

上述材料由参保人所在单位集中，负责填写津社保医支字11号、10号、19号表。

审核          报销

        社保分中心按照有关规定进行审核后，对符合规定的费用，在扣除相应的起付标准后，其余的部分按规定的比例给予报销。社保机构将审核后同意支付的费用，统一划拨至申报单位的开户行帐号上，由单位通知参保人到申报单位领取。